Луис А. Иньиго Гарсия, доктор медицины
Госпиталь Коста-дель-Соль, Марбелья, Испания
Являются ли стенты с биоразлагаемым полимером решением проблемы позднего тромбоза стента?
Применение стентов с лекарственным покрытием (англ. Drug Eluting Stents, DES) способно значительно уменьшить вероятность рестеноза и необходимость повторной реваскуляризации; тем не менее, при их применении возникла новая проблема позднего и очень позднего тромбоза стента, потенциально влияющая на смертность пациентов.
По этой причине имплантация стентов с лекарственным покрытием требует применения длительной двойной антитромбоцитарной терапии, следствиями которой могут быть:
– непереносимость лечения;
– кровотечения;
– необходимость досрочного прерывания хирургического вмешательства;
– значительные денежные расходы.
Развитие позднего тромбоза стента зависит от множества факторов, зависящих как от пациента, так и от процедуры.
Факторы, зависящие от пациента:
• сложность поражения сосуда;
• устойчивость к антитромбоцитарной терапии;
• несоблюдение режима лечения;
• другие наследственные неопределенные факторы.
Факторы, зависящие от процедуры:
• местное воспаление, вызванное полимером и недостаточной эндотелизацией балок стента;
• отсутствие биосовместимости полимера: биоразлагаемость не обязательно тождественна биосовместимости.
Исследования биоразлагаемых полимеров
Длительное присутствие полимера на поверхности стента может иметь следствием неполную или патологическую эндотелизацию что в свою очередь, может привести к нежелательным последствиям, в частности в повышенному риску тромбоза.
По этой причине, в период с января 2007 года по декабрь 2008 года было проведено исследование, в котором сравнивались результаты лечения пациентов с помощью: а). стентов с паклитакселом и биостабильным полимером и б). стентов с паклитакселом и биоразлагаемым полимером . Результаты исследования были представлены в Американском колледже кардиологии в 2011 году.
На приведенном ниже изображении, полученном Джабарой и соавт. (Jabara et al) в экспериментальном исследовании стентов с сиролимусом на животной модели, видно, что при имплантации стентов с сиролимусом образуется более тонкий слой эндотелия (изображения c и d) по сравнению с металлическими стентами и полимерными стентами без лекарственного покрытия (изображения a и b).
В том же самом исследовании на микроскопических изображениях стентов с сиролимусом и биостабильным полимером наблюдалось развитие отложений из аморфного базофильного материала (c), в то время как в случае стентов с сиролимусом и биоразлагаемым полимером такие отложения отсутствовали (d).
В рассматриваемом исследовании, посвященном сравнению стентов с паклитакселом с обоими типами полимеров, на протяжении периода наблюдения не были выявлены значительные различия между обеими группами, чем подтверждаются надежность и эффективность стентов с паклитакселом и биоразлагаемым полимером. Тем не менее, необходимы исследования с более продолжительным периодом наблюдения.
По этой причине было начато клиническое исследование, целью которого является сравнение результатов лечения пациентов с помощью а). стентов с биостабильным полимером, выделяющим эверолимус (EES-BSP) и б). стентов с биоразлагаемым полимером, выделяющим сиролимус (SES-BRP) .
Предварительные результаты этого исследования, несмотря на текущее отсутствие статистически значимых различий, указывают на тенденцию меньшей частоты летальных исходов по причине сердечнососудистой патологии и острого инфаркта миокарда у пациентов с имплантированными стентами с сиролимусом и биоразлагаемым полимером. В тоже время зафиксирована, опять-таки, статистически незначимая тенденция к более высокой частоте рестеноза и необходимости повторной реваскуляризации.
В доклинических исследованиях стентов с лекарственным покрытием и биоразлагаемым полимером, проведенных компанией Balton Ltd., наблюдалась полная эндотелизация стента с формированием однородной и тонкой неоинтимы в течение 90 суток.
Кроме того, микроскопические изображения указывают на высокую биосовместимость стента с покрытием из биоразлагаемого полимера .
Эти результаты служат основой для разрабатываемой и инициируемой в настоящее время идеи касательно имплантации, в отдельных случаях, полностью биоразлагаемых стентов .
Таблица 2. Клинический исход через 4 года
| BiOSS | Биоразлагаемый полимер DES (n = 2358) | Устойчивый полимер SES (n = 1704) | Отношение рисков (ДИ 95%) | P-значение |
|---|---|---|---|---|
| Через 1 год | ||||
| смерть | 93 (4,0) | 64 (3,8) | 0,97 (0,70-1,34) | 0,85 |
| Сердечная смерть | 55 (2,4) | 47 (2,8) | 0,80 (0,54-1,19) | 0,26 |
| Инфаркт миокарда | 106 (4,5) | 67 (4,4) | 1,18 (0,86-1,61) | 0,31 |
| Определенный тромбоз стента | 26 (1,1) | 26 (1,5) | 0,80 (0,47-1,38) | 0,43 |
| Повторное вмешательство в области стеноза по клиническим показаниям | 174 (7,6) | 145 (8,8) | 0,82 (0,65-1,03) | 0,09 |
| Сердечная смерть или инфаркт миокарда | 145 (6,2) | 103 (6,1) | 1,02 (0,78-1,31) | 0,91 |
| Сердечная смерть, или инфаркт миокарда, или повторное вмешательство в области стеноза по клиническим показаниям | 287 (12,3) | 223 (13,3) | 0,89 (0,75-1,06) | 0,20 |
| Через 4 года | ||||
| Смерть | 207 (9,3) | 163 (10,0) | 0,90 (0,73-1,11) | 0,32 |
| Сердечная смерть | 113 (5,2) | 95 (5,9) | 0,87 (0,66-1,15) | 0,34 |
| Инфаркт миокарда | 135 (6,0) | 109 (6,8) | 0,96 (0,74-1,24) | 0,74 |
| Определенный тромбоз стента | 30 (1,3) | 44 (2,8) | 0,56 (0,35-0,90) | 0,015 |
| Повторное вмешательство в области стеноза по клиническим показаниям | 264 (12,0) | 217 (13,7) | 0,82 (0,68-0,98) | 0,029 |
| Сердечная смерть или инфаркт миокарда | 221 (9,9) | 187 (11,6) | 0,89 (0,73-1,09) | 0,25 |
| Сердечная смерть, или инфаркт миокарда, или повторное вмешательство в области стеноза по клиническим показаниям | 429 (19,0) | 350 (21,6) | 0,85 (0,74-0,98) | 0,027 |
Указано количество событий (в скобках – процент от оценки Каплана-Мейера); отношения рисков и p-значения рассчитаны с помощью мета-анализа со случайными эффектами; ДИ – доверительный интервал; DES – стенты с лекарственным покрытием; SES – стенты с покрытием из сиролимуса.
Как отметил Биттл (Bittl) в редакционной статье «Биорассасывающиеся стенты: грядущая революция» , опубликованной в журнале Circulation, биоразлагаемые стенты могут быть решением проблемы позднего тромбоза стента, однако, в настоящее время нет результатов, указывающих на целесообразность их применения при лечении сложных поражений. Таким образом, их использование в настоящее время не показано, например, при сильно кальцифицированных поражениях, поражений устья сосуда и бифуркационных поражениях, исходя из свойств материала стента, который в подобных условиях может не выдержать высокого радиального напряжения и сломаться. Целесообразность применения таких стентов в указанных случаях будет определена в будущих исследованиях, но перед этим следует провести их сравнение со стентами с лекарственным покрытием и биоразлагаемым полимером, которые в настоящее время обеспечивают наилучшие результаты профилактики позднего тромбоза, как видно из таблицы, опубликованной Стефанини и соавт. (Stefanini et al) : согласно полученным результатам, в течение 4 лет наблюдения тромбоз был обнаружен у 1,3% пациентов со стентом с биоразлагаемым полимером, выделяющим лекарственное вещество, и у 2,8% пациентов со стентом с биостабильным полимером, выделяющим лекарственное вещество (отношение рисков при 95% доверительном интервале составило 0,56, p < 0,015), а частота комбинированной конечной точки (сердечная смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация по клиническим показаниям) составляла 19,0% и 21,6% соответственно (отношение рисков при 95% доверительном интервале составило 0,85, p < 0,027).
Общая частота тромбоза представлена на графике, полученном Стефанини и соавт. (Stefanini et al.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Issam D. Moussa. Biodegradable polymers—are they the answer to late stent Thrombosis? Too early to tell. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2008; 72:184–185.
2. Medina-Palomo, C; Gil-Jimenez, T; Inigo-Garcia, LA; Fernandez-Lopez, L. et al. Patients Treated With Paclitaxel-Eluting Stents with Biostable Polymer Versus Bioresorbable Polymer. Long-Term Follow Up. J Am Coll Cardiol 2011; April 5, E1577, Volume 57, Issue 15.
3. Jabara, R; Chronos, N; Robinson, K. Novel Bioabsorbable Salicylate-Based Polymer as a Drug-Eluting Stent Coating. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2008; 72: 186-194.
4. Inigo-Garcia, LA; Fernandez-Lopez, L. Experience with a new generation low profile cobalt-chromium stent in Hospital Costa del Sol, Spain. New Frontiers in Interventional Cardiology. November 28 — December 1, 2012 Krakow, Poland.
5. Balton Sp. z o.o. Preclinical trial report “28 and 90 Day Bifurcation and Straight Stent Evaluation in Porcine Coronary Artery Model” – unpublished data.
6. Serruys PW et al. Evaluation of the Second Generation of a Bioresorbable Everolimus-Eluting Vascular Scaffold for the Treatment of De Novo Coronary Artery Stenosis. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1578–88.
7. John A. Bittl. Bioresorbable Stents. The Next Revolution. Circulation. 2010; 122:2236-2238.
8. Stefanini, Giulio G, Byrne, Robert A; Serruys, Patrick W et al. Biodegradable polymer drug-eluting stents reduce the risk of stent thrombosis at 4 years in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a pooled analysis of individual patient data from the ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4, and LEADERS randomized trials. European Heart Journal (2012) 33, 1214–1222.
Наверх